個人会員申込フォーム

キュアサルコーマの活動に賛同いただき、入会を希望される方は、以下のフォームからお申込みください。
お申込みと年会費ご入金を事務局にて確認後、ご入会手続き完了メールを返信させていただきます。
(ご入金後およそ3週間以内には完了メールを返信予定です。)

※キュアサルコーマ会員は、主として成人軟部肉腫患者・家族の方々の悩みを和らげるため、可能な範囲で会の活動に参加いただくことになります。会員となることで、優先サービスを受けられるなど、特別な待遇を得られることはございませんので、ご承知おきください。

※※フォーム中の氏名・英字氏名・電話番号・メールアドレスは、会員名刺作成時にも使用させていただきます。名刺表示を登録内容と変えたい場合など、メッセージ欄にてお知らせください。なお名刺の住所はNPO代表の住所となります。

氏名 (必須)

英字氏名 (必須)

郵便番号(必須 例: 1234567 ハイフン無し)

住所(必須)

建物

電話番号


メールアドレス (必須)

生年月日(必須 例: 1970/01/01)

立場(必須)


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フォームがうまく機能しない場合、 support10@curesarcoma.jp まで直接ご連絡いただきますよう、宜しくお願い致します。